Главная  |    Новое на сайте  |    Форум  |    О нас  |    Обучение  |    Обратная связь

Я победила Васкулит, верю, что победите и вы!

Ирина Слуцкая
Вовлечение периферической нервной системы при васкулитах


Васкулитная нейропатия развивается вследствие поражения периферических нервов. Она может быть признаком системного заболевания, которое также вовлекает кожу, лёгкие, почки и другие органы, и бывает ограничена только периферическими нервами. В последнем случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией или изолированным васкулитом периферической нервной системы.

Васкулитная нейропатия может быть первым признаком угрожающего жизни системного расстройства. Различные формы системных васкулитов (например, узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, васкулиты, ассоциированные с антителами к цитоплазме нйтрофилов — гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чёрджа–Штраусс) поражают периферическую нервную систему вследствие васкулита vasa nervorum. Однако даже несистемная васкулитная нейропатия может быть тяжёлым заболеванием, ведущим к тяжёлым функциональным расстройствам, не всегда подвергающихся обратному развитию. Из-за того, что регенерация периферических нервных волокон занимает месяцы или годы, цели лечения заключаются в предотвращении или минимизации повреждении нерва посредством максимально быстрого достижения контроля воспаления в vasa nervorum.

Патогенез

Патогенез васкулитов в целом и васкулитной нейропатии в частности не может считаться точно установленным. Более подробные сведения об этиологии и патогенетических механизмов отдельных васкулитов представлены в соответствующих статьях.

Обсуждается два основных механизма, ведущие к повреждению нерва при васкулите.

  • Отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке, которое способствует активации моноцитов с высвобождением провоспалительных цитокинов, в том числе тех, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в участок повреждения. Высвобождение из нейтрофилов свободных радикалов можут вызывать повреждение нервной ткани.
  • Клеточно-опосредованный иммунитет, который имеет место в том случае, когда эндотелиальные клетки выполняют функцию антиген-презентирующих клеток по отношению к циркулирующим цитотоксическим Т-клеткам. Это взаимодействие приводит к образованию провоспалительных цитокинов и клеточных адгезионных молекул, которые способствуют фиксации лимфоцитов и разрушают эндотелиальные клетки.

Следует отметить, что реализация одного механизма не препятствует другому. Например, смешанная криоглобулинемия ассоциированная с инфекцией вирусом гепатита С представляет собой заболевание, при котором основной причиной васкулита являются иммунные комплексы, однако при ней также отмечается значительное повышение экспрессии матричной РНК различных Т-клеточных воспалительных медиаторов: интерферона γ, фактора некроза опухоли α, а также хемокинов: например, макрофагального воспалительного белка-1 α.

Воспалительные реакции обуславливают окклюзию кровеносных сосудов vasa nervorum диаметром от 50 до 300 мкм. Эти ишемические поражения нерва случайным образом накапливаются по ходу периферических нервов. Клиническими проявления заключаются в двигательных и чувствительных нарушениях, которые первоначально асимметричные, очаговые и преимущественно дистальные. Со временем поражения становятся более симметричными.

Бассейн питающих артерий может иметь важное значение для ишемического повреждения. Миелинизированные волокна более чувствительны к ишемии, однако по мере прогрессирования заболевания также повреждаются и немиелизированные волокна.

Симптомы поражения

Клинические симптомы васкулитной нейропатии могут быть подразделены на неврологические и неневрологические.

Неврологические признаки. Симптомы васкулитной нейропатии: боли, парестезии, чувство онемения и слабость. Симптомы могут возникать внезапно либо нарастать постепенно. Обычно развивается один из типичных вариантов васкулитной нейропатии.

  • Множественный мононеврит — поражение двух и более нервов в различных частях тела. Свисающая кисть, например, вызывается ишемией лучевого нерва, а свисающая стопа — поражением седалищного либо малоберцового нерва. Среди всех вариантов васкулитной нейропатии множественный мононеврит обладает наибольшей специфичностью для диагностики васкулита. Круг дифференциальной диагностики достаточно ограниченный и включает: сахарный диабет, воспалительную демиелинизирующую полинейропатию, множественное ущемление нервов, криоглобулинемию, инфекционные заболевания (например, лаймский боррелиоз, лепру) и инфильтрацию нервов (например, при саркоидозе, лимфоме, лейкемии). В дебюте заболевания имеет место васкулит изолированных нервов (расположенные рядом стволы не поражаются). По мере прогрессирования вовлекается большее число нервов и множественный мононеврит может прогрессировать в более симметричную или сливающуюся полинейропатию.
    • Около 75–80% больных узелковым полиартериитом имеют множественный мононеврит. У меньшего числа пациентов развивается поражение одного нерва или полинейропатия.
    • Свисающая стопа — наиболее частый признак. Пациенты часто не подозревают о его наличии и могут быть удивлены тем, что при тыльном сгибании стопы отмечается ослабление мышечной силы (обнаруживается врачом при ручном исследовании мышечной силы).Слабость передней большеберцовой мышцы может быть обусловлена поражением седалищного или малоберцового нерва. Одностороннее поражением развивается у 65–85% пациентов с множественным мононевритом. В последующем приблизительно у трети больных развивается поражение с противоположной стороны.
    • Также могут поражаться другие нервы — большеберцовый, лучевой и срединный, нередко развивается свисающая кисть, обусловленная вовлечением лучевого нерва.
  • Полинейропатия — следующий по частоте вариант поражения периферической нервной системы. У половины больных отмечается симметричный вариант поражения по типу чулок и носков, у второй половины распределение поражения также асимметричное.
  • Радикулопатия или плексопатия могут отмечаться при узелковом полиартериите. Для корешкового вовлечения характерны симметричные нарушения чувствительности, соответствующие дерматомам. Жалобы и симптомы, которые не могут обусловлены поражением отдельных нервов или корешков заставляют подозревать плечевую или поясничную плексопатию.

Неневрологические признаки. Конституциональные симптомы (лихорадка, общее недомогание, потеря веса) — неспецифические признаки, которые вероятно связаны с циркулирующими цитокинами или другими биологическими медиаторами. Специфические органные поражения (например, пальпируемая пурпура или изъязвлённые кожные высыпания) или типичные клинические симптомы (например, деструктивные поражения верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера; астма, аллергический ринит или полипы носовой полости при синдроме Чёрга–Страусс, постпрандиальная абдоминальная боль при васкулите мезентериальных сосудов) могут помочь уточнить диагноз конкретного системного васкулита.

Отдельные заболевания

Частота развития васкулитной нейропатии зависит от нозологической формы системного васкулита. Наиболее характерна нейропатия для васкулитов, при которых в патологический процесс вовлекаются аортериолы, мелкие и средние артерии, а также мелкие венулы.

Узелковый полиартериит

Поражение периферической нервной системы (множественный асимметричный неврит с преобладанием моторных нарушений) возникает у большинства пациентов (75–80%). Нередко часто вызывает сильную боль (иногда требующую назначения наркотических анальгетиков) и многообразные двигательные нарушения и трофические поражения мышц и кожи. Наиболее типично вовлечение в процесс n. radialis, n. medianus, n. ulnaris, n. peroneus profundus, n. peroneus superficialis и n. tibialis. Важнейшее клиническое значние имеет асимметричный характер поражения, что позволяет отличить множественный неврит, обусловленный системным васкулитом, от симметричной периферической нейропатии по типу «носков» и «перчаток», часто развивающейся у больных сахарным диабетом или висцеральным алкоголизмом. Кроме того, для диабетической или алкогольной периферической нейропатии не характерны двигательные нарушения, тогда как периферический неврит в рамках узелкового полиартериита почти неизменно вызывает моторные дисфункции (вплоть до периферического тетрапареза).

Гранулематоз Вегенера

Поражение периферической нервной системы возникает у 25% больных и протекает по типу полинейропатии или множественного неврита.

Синдром Чёрга–Страусс

Вовлечение периферической нервной системы чаще происходит в форме множественного мононеврита (поражение седалищного или малоберцового нерва приводит к провисанию стопы, поражение лучевого нерва — к провисанию кисти), которое отмечается у 50–80% пациентов. При отсутствии лечения множественный мононеврит прогрессирует до симметричной или асимметричной полинейропатии.

Микроскопический полиангиит

Поражение периферической нервной системы (развивается у 25–40% больных) — одно из типичных проявлений микроскопического полиангиита, возникающее несколько реже, чем при синдроме Черджа–Штраусс, но существенно чаще, чем при гранулематозе Вегенера. В отличие от узелкового полиартериита и синдрома Черджа–Штраусс, при микроскопическом полиангиите возможно развитие не только асимметричного поражения отдельных нервов с сенсорно-моторной дисфункцией, но и симметричной полинейропатии (чаще всего нижних конечностей) с преимущественно сенсорными нарушениями.

Криоглобулинемический васкулит

Из различных вариантов поражения нервной системы чаще всего отмечается дистальная сенсорная полинейропатия. Клинически она определяется у 5–45% пациентов, а при использовании элекромиографического исследования и определения скорости проведения возбуждения по нерву — у 70–80% больных. Как правило, поражение симметрично. Комбинированная сенсомоторная невропатия, множественный мононеврит — редкие проявления криоглобулинемического васкулита.

Другие системные васкулиты

Васкулитная нейропатия редко встречается при других системных васкулитах: пурпуре Шенлейна–Геноха, артериите Такаясу, артериите Хортона (гигантоклеточном или височном артериите), болезни Кавасаки. Развитие нейропатии у пациентов с этими заболеваниями должны поднимать вопрос об уточнении диагноза для объяснения имеющихся изменений.

Несистемная васкулитная нейропатия

У некоторых пациентов с морфологически доказанной васкулитной нейропатией отсутствуют другие клинические признаки и лабораторные изменения, свидетельствующие о системном характере васкулита. В этом случае заболевание называется несистемной васкулитной нейропатией или изолированным васкулитом периферической нервной системы.

Пациенты с несистемной васкулитной нейропатией составляют малую долю среди больных с васкулитной нейропатией. Это было подтверждено в исследовании, включавшем 71 пациента с морфологически доказанной васкулитной нейропатией, у 22 из них (31%) отсутствовали признаки вовлечения других органов. Однако больные с васкулитом периферической нервной системы нуждаются в тщательном последующее наблюдении, поскольку у некоторых из них в последующем развивается васкулитых других органов, что приводит к диагностированию той или иной формы системного васкулита.

Оптимальная схема лечения несистемной васкулитной нейропатии не известна. В одном из исследований, включавшем 48 больных, лучшие исходы отмечались в группе пациентов, получавших комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками, по сравнению с группой пациентов, получавших лишь глюкокортикоиды.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на васкулитную нейропатию включают тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, некоторые лабораторные исследования и нейфизиологические тесты (определение проводимости нерва и электромиография).

Часто информативна биопсия нерва и мышцы. Однако в том случае, если клиническая картина соответствует васкулитной нейропатии и имеются гистопатологические или ангиографические доказательства наличия васкулита других органов, биопсия нерва или мышцы может не потребоваться для подтверждения клинического диагноза.

Симптомы

Симптомы нарушения чувствительности: онемения, дизестезия и боль — неспецифичны. Тщательный опрос обязательно должен включать вопросы, направленные на оценку состояния других органов и систем, часто вовлекающихся в патологический процесс при системных васкулитах: глаз (покраснение, боль, нарушения зрения), ушей (нарушения слуха, оталгии), носа (насморк, корочки, носовые кровотечения), рта (язвы в ротовой полости, воспаление дёсен), лёгких (кашель, кровохарканье) и кожи (сыпь, сетчатое ливедо, язвы).

Физикальное обследование

Обязательно требуется объективная оценка наличия мышечной слабости: проверка мышечной силы кисти и стопы (тыльное сгибание) и оценка глубоких рефлексов. Тщательное физикальное обследование также позволяет обнаружить другие признаки системного васкулита. Как уже отмечалось, пациенты с васкулитной нейропатией нередко не подозревают о наличии поражения нервной системы, особенно если в клинической картине преобладают признаки поражения других органов, например, артрит, синусит или кожные язвы.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования должны быть направлены на подтверждение или исключение системного васкулита, заподозренного на основании опроса и физикального обследования. Значение могут иметь следующее:

  • общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
  • общий анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка;
  • биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина сыворотки крови и определением скорости клубочковой фильтрации;
  • иммунологические исследования (антитела к цитоплазме нейтрофилов — АНЦА, антинуклеарный фактор — АНФ, ревматоидный фактор — РФ, антитела к двухспиральной ДНК, антитела к экстрагируемым ядерным антигенам — анти-Smith, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB и анти-RNP, криоглобулины, компоненты комплемента — С3 и С4, определение инфекционных заболеваний — вирусов гепатита В и С, лаймского боррелиоза).

Электродиагностические исследования

Электродиагностическое исследование при васкулитной нейропатии характеризуется аксональным поражением, асимметрично вовлекающим множественные отдельные нервные волокна. Также возможно более проксимальное вовлечение на уровне спинномозговых корешков или шейных или поясничных нервных сплетений. При васкулитной нейропатии обычно отмечаются следующие электродиагностические признаки:

  • исследование нервной проводимости — низкоамплитудные потенциалы действия чувствительных нервов, низкоамплитудный компонент потенциалов действия мышц, нормальные или немного сниженные показатели скорости проводимости по нервам;
  • электромиографическое исследование — в поражённых мышцах могут обнаруживаться диффузные признаки денервации с фибрилляциями и положительными остроконечными волнами.

Биопсия и морфологическое исследование

Гистопатологическая картина при васкулитной нейропатии характеризуется периваскулярной или трансмуральной инфильтрации мононуклеарными клетками эпиневральных кровеносных сосудов с фибриноидным некрозом стенок кровеносных сосудов. Воспалительный инфильтрат преимущественно состоит из Т-клеток и макрофагов. В большинстве случаев в сосудистой стенке отмечается депонирование иммуноглобулинов и комплемента.

У пациентов с васкулитом, ограниченным периферической нервной системой, сочетанная биопсия малоберцового нерва и короткого малоберцового нерва обладает более высокой чувствительностью по сравнению с биопсией малоберцового нерва (58 и 47%, соответственно). У больных с васкулитной нейропатией вследствие системного или несистемного васкулита сочетанная биопсия поверхностного малоберцового нерва и короткой малоберцовой мышцы обладают чувствительностью около 60%.

Продолжительная анестезия участка кожи, иннервируемого нервом, подвергшегося биопсии, — ожидаемый побочный эффект такого вмешательства. В небольшом числе случаев биопсия нерва приводит к хронической боли.

Лечение

Повреждение нерва вследствие васкулита может привести к быстрой потери функции. В связи с этим терапию следует начинать сразу же после установления диагноза. Подходы к лечению васкулитной нейропатии основываются на преимущественно на результатах ретроспективных неконтролируемых испытаний глюкокортикоидов и других иммуносупрессивных препаратов. В некоторых случаях при мягкой или медленно прогрессирующей периферической нейропатии, обусловленной инфекционным агентом, может быть оправдано использование терапии, направленной на возбудителя (например, противовирусная терапия при криоглобулинемическом васкулите, ассоциированном с вирусом гепатита С).

Первоначальной целью терапии является контроль воспаления сосудистой стенки. Обычно для лечения системных васкулитов или идиопатической васкулитной нейропатии используют глюкокортикоиды — самостоятельно или в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами.

  • Часто назначаются глюкокортикоиды в высоких дозах (например, преднизолон в дозе от 1 до 15 мг/кг в день или эквивалентная доза других препаратов).Выбор препарата, дозы, частоты и способа введения, а также длительность лечения определяются типом васкулита и тяжестью поражения нервов.
  • Васкулитная нейропатия как правило свидетельствует о наличии тяжёлого воспалительного синдрома, обуславливающего значительную смертность, как в ближайших, так и в отдалённых сроках. В связи с этим терапия глюкокортикоидами часто дополняется назначением циклофосфамида.
  • Также иногда используются другие иммуносупрессивные препараты, выбор которых зависит от типа васкулита.

Большое внимание следует уделять максимально раннему началу реабилитационных мероприятий (физиотерапии и нагрузок). Использование ортопедических аппаратов голеностопного сустава и лонгет для кисти позволяют восстановить некоторые полезные функции повреждённой конечности в процессе неврологического восстановления.

Боль, связанная с васкулитной нейропатией, может быть очень сильной. Возможно использование различных анальгетических препаратов, в том числе амитриптилина, карбамазепина, клоназепама и габапентина. В более тяжёлых случаях необходимы опиоидные анальгетики.

Список рекомендуемой литературы

1. Collins M.P., Periquet M.I. Non-systemic vasculitic neuropathy. // Current opinion in neurology. — 2004. — Vol. 17. — № 5. — P. 587–598. (PMID: 15367863)

2. Pagnoux C., Guillevin L. Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. // Current opinion in rheumatology. — 2005. — Vol. 17. — № 1. — P. 41–48. (PMID: 15604903)

3. Kararizou E. et al. Nonsystemic vasculitic neuropathy: a clinicopathological study of 22 cases. // The journal of rheumatology. — 2005. — Vol. 32. — № 5. — P. 853–858. (PMID: 15868621)

Автор: Новиков П.И.

Дата последнего обновления: 2 апреля 2007 года

Дата создания документа: 2 апреля 2007 года



Связанные статьи





Новые галереи
Артериит Такаясу
Кожный васкулит
Гранулематоз Вегенера

Новые файлы
Успешное лечение...

Новые ссылки
Клиника семейной медицины DiS - медицинский центр Доктор и Семья
Клиника профессиональной медицины
"Юнона"
Журнал "Прополис"
Экстракорпоральная гемокоррекция

Новые темы на форуме
17-02-2017, 13:12:25 Помогите разобраться
02-11-2016, 10:48:40 проверка
29-07-2015, 06:13:41 Васкулит с поражением почек
09-02-2015, 04:07:37 Админы, напишите,...
11-03-2017, 19:12:09 А почему не видет текст...